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■学校名 [必須]
■上映する授業／イベント（例: 保健体育/いのちの授業/文化祭など） [必須]
■視聴予定者（例: 全校生徒/中学2年生など） [必須]
■視聴予定者の数 [必須]
■上映用DVD貸出希望期間（1週間になります）西暦◯年◯月◯日〜◯年◯月◯日 [必須]
■上映用DVD送付先住所（都道府県） [必須]
■上映用DVD送付先住所（都道府県より以下） [必須]
■担当者お名前 [必須]
■担任教科 [必須]
■担当者電話番号 [必須]
■担当者携帯番号（緊急時用としまして） [必須]
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■学校長氏名 [必須]
■上映に際して学校長の許可を得ていますか? [必須]
■お申込理由 [必須]
■支援金を利用されますか？（小学校／中学校／高校のみ対象）※支援金が不足している時は必ずしも利用できるとは限りません。
■公式HPなどで学校名を掲載させていただいてもよろしいでしょうか?（いいえの場合、都道府県名にイニシャルの学校名で掲載させていただきます） [必須]
■監督：豪田トモの講演会（5万円、支援金は適用されません） [必須]
■その他ご不明点・ご質問などあればお書き下さい。
■映画『うまれる』をどのようにして知りましたか？（複数解答可） [必須]
その他
これまで貴校にて映画「うまれる」を上映された事はございますか？(未来人育てプロジェクトの支援金ご利用は１校あたり1回のみとさせていただいております) [必須]

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